Felelősségnyilatkozat 
lovas foglalkozáson való részvételhez

Alulírott ................................................................................
(lakcím: ............................................................................................................................................................................;
szül.hely, idő: ............................................................; an.: ......................................................................)
- kiskorú esetén: 
mint ....................................................................... nevű kiskorú 
(lakcím: ............................................................................................................................................................................;
szül.hely, idő: ............................................................; an.: ......................................................................)törvényes képviselője, 
kijelentem, hogy a részvétli feltételeket és biztonsági előírásokat megismertem, azokat betartom és ennek megfelelően - saját felelősségemre veszek részt a lovas foglalkozáson/ - vesz részt saját felelősségemre gyermekem a foglalkozáson.
Továbbá kijelentem, hogy sem alkohol, sem semmilyen tudatmódosító szer hatása alatt nem állok. 
Kijelentem, hogy jómagam/gyermekem az alábbi betegségekben szenvedek/ szenved: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Amennyiben ezek valamelyike egészségem/egészsége érdekében kizáró ok, úgy elfogadom, hogy a foglalkozáson nem vehetek/vehet részt. 

Kelt: ................................................., 20   .   .év   ..........................hó    .  .nap.

                                                                                                      ................................................................
                                                                                                                                       aláírás